Surfacturations - non respect des directives par les pharmacies prestataires : La MSAE remet les pendules à l’heure…

Face à la presse ce mardi, la mutuelle de santé des agents de l’Etat se veut claire après la réaction de certaines pharmaciens prestataires. En effet, des adhérents qui utilisaient leurs carnets pour soigner leurs voisins et des non ayant droits dans leur famille, ont atteint rapidement leur plafond annuel et sont desormais bloqués par le logiciel jusqu'à l'année prochaine. Par ailleurs, dans les hôpitaux et centres de soins, une majoration surréaliste est appliquée aux mutuelles complémentaires à la prise en charge de l'Etat, au motif que ce dernier tarde à payer les factures. Ainsi le prix normal des actes avec prise en charge est multiplié par cinq. Toujours, selon la mutuelle, il a été constaté que les hôpitaux, centres de santé et pharmacies prestataires ne transmettent pas les factures à temps, suivant les délais prévus par les conventions. Cela ne permet pas le suivi de la consommation annuelle autorisée à un adhérent et empêche la comptabilité de connaitre à temps réel ses dettes et de planifier leurs paiements.

Sachant que la MSAE a signé des conventions avec presque 300 prestataires, si chaque prestataire accumule ses factures pendant plusieurs mois avant de les transmettre pour paiement, la mutuelle risque d'être confrontée à un déséquilibre financier en voulant payer immédiatement ses prestataires, comme elles veulent l'imposer actuellement. Malick Sall, responsable du pôle prestation de la Mutuelle citera entre autres, les cas de l'hôpital régional de Tamba qui leur a transmis, en décembre 2022, 11 factures le même jour et qui a menacé de suspendre s'il n'est pas payé dans un délai court, même chose pour l'hôpital de Saint Louis qui nous a envoyé, dans la même année, plus de 10 factures avec des montants très élevés, en moyenne 2.000.000 par facture. Tout comme l'hôpital régional de Louga, avec 07 factures le même jour en juillet 2023.

La MSAE informe parallèlement que, la même situation est vécue avec la plupart des pharmacies prestataires. C'est dans ce contexte qu'on observe actuellement des ruptures abusives des conventions de la part de certains prestataires, « sans aucun respect des règles qui gouvernent lesdites conventions ». 

La MSAE, ne pouvant plus supporter ces charges, enclenche une procédure d’automatisation

Consciente que la gestion des prestations ne peut plus être manuelle en raison des nombreuses fraudes et malversations constatées, la mutuelle de santé des agents de l’Etat a adopté un programme d'automatisation de ses procédures de gestion. Une application de gestion des adhésions et des prestations a été conçue et mise en production. Elle est utilisée sur l'ensemble de la chaine de gestion des prestations (services centraux, agences déconcentrées, pharmacies). Une autre application est en cours de développement pour les hôpitaux et centres de santé.

L’application numérique plus large ( dénommée portail captif) a été développée avec l'assistance du Laboratoire d'Informatique, de Télécommunications et Applications (LITA) de l'Ecole Supérieure Polytechnique (ESP). Ce projet est destiné aux agents de l'Etat ayant souscrit à la MSAE, se trouvant sur toute l'étendue du territoire national et au personnel de la mutuelle. La plateforme sera accessible 24h/24 et 7j/7. Chaque adhérent a un login et un mot de passe pour accéder à la plateforme. Il y chargera ensuite les factures de ses dépenses engagées pour ses soins de santé en vue d'un traitement rapide et efficace par les services compétents. Ces derniers se chargeront du traitement et du remboursement en cas de validation. Les différents utilisateurs (agents et adhérents) auront leur espace personnel. La plateforme devrait permettre aussi de notifier aux adhérents l’atteinte du plafond de consommation, de collecter, traiter et diffuser les données statistiques et de visualiser la situation de l’adhérent. 

Cheikh S. Fall